Sinn und Zweck des Abschlusses einer privaten Berufsunfähigkeit ist es, für den Fall abgesichert zu sein, dass aufgrund von Krankheit oder Unfall eine Berufstätigkeit nicht mehr möglich ist. Sobald der Versicherungsnehmer dann tatsächlich Leistungen in Anspruch nehmen kann bzw. muss, kommt es häufig zu Streitigkeiten mit dem Versicherer, da die Leistungspflicht oftmals zu Unrecht bestritten wird.
§ 2 der Musterbedingungen für die Berufsunfähigkeitsversicherung 2008 definiert die Berufsunfähigkeit wie folgt:
„Vollständige Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person infolge von Krankheit, Körperverletzung oder mehr als altersentsprechenden Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, voraussichtlich auf Dauer ihren zuletzt ausgeübten Beruf, so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war, nicht mehr ausüben kann und auch keine andere Tätigkeit ausübt, die ihrer bisherigen Lebensstellung entspricht“
Die Frage der Berufsunfähigkeit ist dabei nicht an einem bestimmten Berufsbild festzumachen, sondern hängt davon ab, wie die zuletzt von der versicherten Person ausgeübte berufliche Tätigkeit konkret ausgestaltet war.
In den wenigsten Versicherungsverträgen ist heutzutage noch eine sog. abstrakte Verweisung vereinbart. Im Fall der abstrakten Verweisung ist die Berufsunfähigkeit auch dann ausgeschlossen, wenn die versicherte Personen zwar keine andere Tätigkeit ausübt, zu der sie aufgrund ihrer Ausbildung und Fähigkeit in der Lage ist und die ihrer bisherigen Lebensstellung entspricht, hierzu jedoch in der Lage wäre.
In der Regel findet sich in den Versicherungsverträgen jedoch die sog. konkrete Verweisung, die eine Berufsunfähigkeit nur für den Fall vorsieht, dass die versicherte Person keine andere Tätigkeit tatsächlich ausübt, die ihrer bisherigen Lebensstellung entspricht.
Macht die versichert Person Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung geltend, prüft die Versicherung im ersten Schritt in der Regel, ob bei Antragstellung die sog. Gesundheitsfragen richtig und vollständig beantwortet sind. Ergeben die Nachforschungen der Versicherung bei Krankenkasse und Behandler, dass einzelne ärztliche Behandlungen oder Vorerkrankungen im Rahmen der Antragstellung nicht angegeben worden sind, macht der Versicherer in der Regel von seinen (vermeintlichen) Rechten, wie Anfechtung, Rücktritt und Kündigung Gebrauch und verweigert jegliche Leistung.
Nicht immer ist dieses Vorgehen des Versicherers auch gerechtfertigt.
Die Ausübung des Rechts auf Rücktritt / Kündigung / Vertragsanpassung ist insbesondere von folgenden Voraussetzungen abhängig:
Gem. § 19 Abs. 1 VVG hat der Antragssteller die Gefahrumstände anzugeben, nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat. Dieser Voraussetzung ist beispielsweise nicht Genüge getan, wenn dem Antragssteller die Gesundheitsfragen lediglich vorgelesen werden oder der Versicherungsantrag einen eigenen Fragenkatalog des Versicherungsmaklers enthält.
Die vorvertragliche Anzeigepflicht des Versicherungsnehmers bezieht sich nur auf die ihm bekannten Gefahrumstände, d. h. auf Umstände, die eine Relevanz für den Versicherer für die Frage des Vertragsabschlusses besitzen. Während früher die Gefahrerheblichkeit vermutet wurde und vom Versicherungsnehmer zu widerlegen war, liegt die Beweislast hierfür nunmehr beim Versicherer.
Besondere Bedeutung kommt in diesem Zusammenhang auch der sog. „Auge- und- Ohr-Rechtsprechung“ des BGH zu (vgl. z. B. BGH VersR 2008, 668). Diese besagt, dass der Versicherer auch von den Umständen Kenntnis erlangt hat, die der Versicherungsnehmer bei Antragsstellung dem Versicherungsvertreter mitgeteilt hat, die aber- aus welchem Grund auch immer- nicht in den Gesundheitsfragen angegeben wurden. Eine Anzeigepflichtverletzung scheidet in einem solchen Fall aus.
Gem. § 19 Abs. 5 VVG stehen dem Versicherer die Rechte auf Rücktritt, Kündigung und Vertragsanpassung aufgrund vorvertraglicher Anzeigepflichtverletzung nur dann zu, wenn der Versicherungsnehmer bei Antragsstellung durch gesonderte Mitteilung in Textform auf die Folgen einer solchen hingewiesen wurde. Die Rechtsprechung fordert eine drucktechnisch hervorgehobene Belehrung im Antragsformular, die vom Antragssteller gar nicht übersehen werden kann und quasi „ins Auge springt“ (vgl. hierzu z. B. OLG Stuttgart, Az. 7 U 253/13). Zudem muss diese auch inhaltlich vollständig auch die möglichen Folgen hinweisen.
Zum Nachweis der Berufsunfähigkeit hat zunächst der Versicherungsnehmer Behandlungsunterlagen und Atteste vorzulegen, die diese belegen.
Der Versicherer ist zudem grundsätzlich berechtigt, auf eigene Kosten weitere ärztliche Untersuchungen durch von der Versicherung beauftragte Ärzte zu verlangen. Problematisch ist in diesem Zusammenhang, dass von den Versicherern in der Regel stets die gleichen Gutachter beauftragt werden, sodass eine gewisse wirtschaftliche Abhängigkeit oftmals nicht ausgeschlossen werden kann und die Neutralität nicht immer gewahrt ist. Aus diesem Grund sollte der Versicherungsnehmer stets auf eine Begutachtung durch einen unabhängigen Sachverständigen hingewirkt werden.
Die vorgenannten Punkte mache deutlich, dass sich der Versicherungsnehmer bei Leistungsablehnung durch den Versicherer zwingend an einen auf das Versicherungsrecht spezialisierten Rechtsanwalt wenden sollte. Im Bereich der Berufsunfähigkeit sind auch Kenntnisse im Medizinrecht von Vorteil, da dem Leistungsfall stets ein medizinischer Sachverhalt zugrunde liegt.
In Anbetracht der nur 3- jährigen Verjährungsfrist ist zudem zu empfehlen, sich zeitnah nach Leistungsablehnung durch die Versicherung rechtlich beraten zu lassen.
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